在政策導(dǎo)向、市場(chǎng)需求等多重因素的促進(jìn)下，商業(yè)健康險(xiǎn)的保障范圍正逐步從原來的健康體向帶病人群擴(kuò)展，但帶病人群的需求除了保險(xiǎn)保障之外，健康服務(wù)也是重中之重。健康險(xiǎn)如何更好地滿足這樣的復(fù)合需求？
在近日舉辦的“慢病居家康護(hù)與健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)研討會(huì)”上，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)黨委書記、會(huì)長(zhǎng)于華表示，在商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理中，慢病人群健康管理是十分關(guān)鍵的一環(huán)，而標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)又是其中的重要基礎(chǔ)。
行業(yè)內(nèi)針對(duì)此的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)已有所行動(dòng)。在上述研討會(huì)上，“腦卒中院外居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)規(guī)范”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)就已正式啟動(dòng)。
健康險(xiǎn)逐步走向帶病體
“商業(yè)健康險(xiǎn)的未來，非標(biāo)體人群一定是非常重要的一塊。”一名保險(xiǎn)公司高管對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。
亞健康人群與患病人群，均被保險(xiǎn)行業(yè)定義為“次標(biāo)體”的代表性人群，其中慢病人群十分龐大。中國(guó)科學(xué)院院士、武漢大學(xué)泰康生命醫(yī)學(xué)中心主任宋保亮在今年健博會(huì)長(zhǎng)壽時(shí)代高峰論壇上表示，中國(guó)有超過1.8億老年人患有慢性病，65歲以上多病共存的老人占比達(dá)到2/3。于華分享的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)亦顯示，我國(guó)慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%。
事實(shí)上，目前行業(yè)內(nèi)已經(jīng)有越來越多的健康險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍從過去的標(biāo)準(zhǔn)體拓展至包括慢病人群在內(nèi)的帶病體。
“一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，一些疾病的檢出率在增加，患病年齡也在前移，許多購(gòu)買健康險(xiǎn)的主力人群可能由于身體健康原因無法通過健康險(xiǎn)較為嚴(yán)格的健康告知。另一方面，市場(chǎng)上針對(duì)非標(biāo)群體的健康險(xiǎn)產(chǎn)品選擇不多，但這部分人群又是非常需要保險(xiǎn)保障的。所以，這塊市場(chǎng)一定是未來健康險(xiǎn)的巨大增量所在。目前健康險(xiǎn)市場(chǎng)也在不斷做產(chǎn)品創(chuàng)新，在風(fēng)險(xiǎn)可控的基礎(chǔ)上將保障范圍拓展至慢病人群等非標(biāo)體上。”上述保險(xiǎn)公司高管表示。
于華舉例稱，例如在政策引導(dǎo)作用較強(qiáng)的領(lǐng)域，通過開放既往癥人群投保、保證續(xù)保等方法，稅優(yōu)健康險(xiǎn)和城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)為慢性病患者、惡性腫瘤患者、老年人等人群提供了風(fēng)險(xiǎn)保障。
又如，在其他商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)行業(yè)積極嘗試產(chǎn)品開發(fā)、核保理賠等方面的創(chuàng)新。早在2018年，推出了針對(duì)血糖異常人群的專項(xiàng)保險(xiǎn)產(chǎn)品；2021年，又推出了國(guó)內(nèi)首個(gè)老齡慢病人群專屬普惠保障計(jì)劃。此外，很多醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品將保障范圍拓展至患有常見的結(jié)節(jié)類、糖尿病、高血壓等疾病的人群。
除了保險(xiǎn)保障之外，非標(biāo)體人群對(duì)于健康管理服務(wù)的需求亦與日俱增，尤其是針對(duì)慢病人群來說，其醫(yī)療、健康管理、康復(fù)等服務(wù)需求是長(zhǎng)期且穩(wěn)定持續(xù)的。因此，商業(yè)健康險(xiǎn)在拓展慢病人群客群的過程中，健康管理是十分關(guān)鍵的一環(huán)。目前，市場(chǎng)上的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品也越來越多地附加專家預(yù)約、陪診、康復(fù)等各種健康管理服務(wù)，甚至成立獨(dú)立健康管理部門，為消費(fèi)者提供相應(yīng)服務(wù)。市場(chǎng)上首款“服務(wù)責(zé)任化”保險(xiǎn)產(chǎn)品也于近日面世，首次將老年專病康護(hù)服務(wù)作為保障內(nèi)容，在被保險(xiǎn)人確診保險(xiǎn)合同中約定的特定輕度疾病后，可以申請(qǐng)接受專業(yè)康復(fù)護(hù)理服務(wù)。
“不久前，我們協(xié)助監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)業(yè)開展健康管理服務(wù)的情況進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)慢病管理的覆蓋人數(shù)在各個(gè)服務(wù)類別中處于中游，但與保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)合的程度最高，部分保險(xiǎn)公司在糖尿病等常見慢性病的細(xì)分領(lǐng)域已形成了較為成熟的管理模式?！庇谌A說。
標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是重要基礎(chǔ)工作
盡管商業(yè)健康險(xiǎn)在健康管理方面已有相應(yīng)的探索，但于華表示，相關(guān)調(diào)研顯示，保險(xiǎn)業(yè)開展的健康管理業(yè)務(wù)仍然面臨著服務(wù)連續(xù)性不足、服務(wù)監(jiān)督及效果評(píng)估困難等挑戰(zhàn)，給提升服務(wù)質(zhì)量帶來較大難度。深入分析后發(fā)現(xiàn)，不少問題的根源是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，包括數(shù)據(jù)、機(jī)構(gòu)資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、效果評(píng)估等多個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)。
“就像要一起編一張針對(duì)慢性病的保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但在用什么材料、網(wǎng)格要編得多密等方面，大家尚未達(dá)成一致。因此，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工程，將從多個(gè)方面促進(jìn)我國(guó)慢性病保障水平的提升?！庇谌A說。
于華認(rèn)為，從保險(xiǎn)業(yè)角度看，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)能切實(shí)加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力，提升服務(wù)水平，通過長(zhǎng)期實(shí)踐與健康管理數(shù)據(jù)積累提升保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)能力，從而推動(dòng)健康管理服務(wù)和保險(xiǎn)產(chǎn)品之間更加緊密的結(jié)合；從跨行業(yè)合作的角度看，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)能實(shí)現(xiàn)跨行業(yè)的溝通，用更低的溝通成本、更客觀的運(yùn)作規(guī)則，共同研究提升服務(wù)供給的科學(xué)性、適合性，合力打造真正符合人民群眾需要的健康管理模式。
“開發(fā)相應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的核心是要建立標(biāo)準(zhǔn)，比如慢病居家康護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)行業(yè)的底層邏輯。”泰康養(yǎng)老首席醫(yī)療官邵曉軍在上述研討會(huì)上分享稱，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)/病種分值(DIP)支付技術(shù)的數(shù)據(jù)和理念，應(yīng)用于產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)控制等健康保險(xiǎn)的必需環(huán)節(jié)中，按病種付費(fèi)的前提是將標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則建立起來，通過服務(wù)包形式按服務(wù)單元收費(fèi)，來實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)端的費(fèi)用控制。
目前已有相關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)開始啟動(dòng)。據(jù)了解，中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)服務(wù)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)單位撫理健康在2021年開始啟動(dòng)“腦卒中居家康護(hù)服務(wù)規(guī)范”行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，于2022年底順利通過專家評(píng)審并正式立項(xiàng)。在本次研討會(huì)上，“腦卒中院外居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)規(guī)范”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)也正式啟動(dòng)，從服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)控、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)系統(tǒng)等多方面制定專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)介紹，這一標(biāo)準(zhǔn)年內(nèi)可望正式出臺(tái)。
