管好參保人“救命錢”

廣州醫(yī)保創(chuàng)新基金結(jié)算方式，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。 廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者陳憂子 攝

賽龍奪錦·一線行動(dòng)

文/廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者周潔瑩 通訊員穗醫(yī)保宣

近年來(lái)，廣州醫(yī)保創(chuàng)新基金結(jié)算方式，在國(guó)內(nèi)率先對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)（DIP）。這項(xiàng)入選2022年廣州市首批“最具獲得感”改革案例的創(chuàng)新，不但幫助職能部門管好參保人的“救命錢”，也讓醫(yī)院想方設(shè)法用好這筆錢，找準(zhǔn)定位做強(qiáng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，為廣大參保人看好病。

建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，是國(guó)家醫(yī)保改革發(fā)展的重要任務(wù)，是促進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措、促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。廣州市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)林立介紹，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜程度高、信息不對(duì)稱等特點(diǎn)，原有的醫(yī)保支付方式下，過(guò)度醫(yī)療和合理醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償不足的情況并存。廣州創(chuàng)新性地將大數(shù)據(jù)與智能化技術(shù)引入醫(yī)保支付管理，形成更加精準(zhǔn)、科學(xué)、合理的DIP支付體系，按“疾病診斷+治療方式”形成病種付費(fèi)單元，對(duì)病種賦予一定分值，醫(yī)保部門依據(jù)全市年度基金總額預(yù)算、全市總分值確定當(dāng)年的分值單價(jià)，然后按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)年度指標(biāo)確定年度實(shí)際醫(yī)保結(jié)算金額，有效解決醫(yī)保支付面臨的增長(zhǎng)不可控、成本不可測(cè)、效率不可比等難題，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

DIP改革打破傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)方式，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)更高質(zhì)量發(fā)展。幾年運(yùn)行下來(lái)，大數(shù)據(jù)的運(yùn)用讓病種更符合本地實(shí)際情況，加強(qiáng)了對(duì)多疾病治療病例的合理支付；動(dòng)態(tài)調(diào)整的病種分值越來(lái)越精準(zhǔn)，年齡、疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)等因素都被用來(lái)輔助校正分值，確保病種分值契合診療成本、反映疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步保障患者住院需求。醫(yī)保基金使用效率提高的同時(shí)，也促進(jìn)了各級(jí)醫(yī)院提升服務(wù)水平、合理定位、錯(cuò)位發(fā)展，保障特殊群體和危重病人就醫(yī)。

DIP還對(duì)收治高難度病例、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等給予系數(shù)加成，支持高水平醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展；343個(gè)基層病種的設(shè)定、基層醫(yī)院收治基層病種、床日病種的系數(shù)提高，都使基層醫(yī)院的發(fā)展也得到了更大的支持力度。

改革幾年來(lái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位更加清晰，醫(yī)療服務(wù)保障更加充分。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全市三級(jí)醫(yī)院老年患者收治比例提高17.5%，基層醫(yī)院收治長(zhǎng)期住院患者的例數(shù)、費(fèi)用及平均住院天數(shù)均增長(zhǎng)超過(guò)30%；三級(jí)醫(yī)院病種時(shí)間消耗指數(shù)下降11.7%，改革后獲得醫(yī)保結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)院數(shù)量和比例均顯著增長(zhǎng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)也更加標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，輕病回歸門診，每年減少了不必要住院5.6萬(wàn)人次，住院患者人均住院次數(shù)下降5.8%。同時(shí)，醫(yī)保業(yè)務(wù)流程也得到優(yōu)化，醫(yī)?；饟芨稌r(shí)間縮短了50%。

“這一變革支持大醫(yī)院通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等途徑將基層病種下轉(zhuǎn)，將有限的資源用于保障疑難危重癥。臨床醫(yī)生也不用再做‘精算師’，能夠?qū)Ｐ目春貌?。”廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任譚卉妍說(shuō)。