界面新聞記者 | 李科文
界面新聞編輯 | 謝欣
6月13日，國家醫(yī)療保障局公布了2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況。國家飛行檢查組抽查了48家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。
國家飛行檢查組檢查發(fā)現(xiàn)具體問題如下：一是重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。該問題的違規(guī)檢出率竟達(dá)100%；二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，46家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。該問題的違規(guī)檢出率也高達(dá)約95.83%；三是將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。該問題的違規(guī)檢出率也高達(dá)約89.58%；四是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥，39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。該問題的違規(guī)檢出率也達(dá)81.25%。
“根據(jù)國家醫(yī)保局的公告信息，各級醫(yī)院無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院具體使用的違法違規(guī)手段已經(jīng)很明確了。這次醫(yī)保局公布的醫(yī)保抽查發(fā)現(xiàn)的問題也基本包括了目前所有的醫(yī)保違規(guī)行為?！?月16日，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究主任金春林向界面新聞表示，這體現(xiàn)著無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院過度醫(yī)療的情況依然嚴(yán)重存在——過度診療、過度醫(yī)療、過度開藥。
像重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費已經(jīng)可以說是醫(yī)院內(nèi)的“潛規(guī)則”，具體手法可能體現(xiàn)在：開展靜脈輸液時，收取包含內(nèi)容，如一次性輸液器、一次性使用配藥注射器等材料費；開展重癥監(jiān)護(hù)或特級護(hù)理時，另行收取各專項護(hù)理費；護(hù)理費含測量患者體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征監(jiān)測，重復(fù)收取體溫、脈搏、血壓、呼吸等測量費用等。
金春林表示，醫(yī)院想創(chuàng)收的沖動一直存在。首先制度上要加強規(guī)范，收費標(biāo)準(zhǔn)要清晰，不然對方有可能出現(xiàn)打插邊球的情況；此外，醫(yī)療新技術(shù)、藥品的應(yīng)用要及時，不然醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采用類別參照收費的情況。
此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存不符，未嚴(yán)格執(zhí)行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策，按DRG付費模式下高靠病組、低標(biāo)準(zhǔn)入院等其他違法違規(guī)問題；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目問題。
DRG是一種病例組合策略，依據(jù)疾病診斷和操作對患者或疾病的成本分組，按照病例臨床過程的相似性和一致性，將資源消耗相似或成本相似的診斷和操作組合到一起，形成診斷相關(guān)組。DIP則是利用大數(shù)據(jù)發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。
“對于DRG/DIP支付方式改革又需警惕過少醫(yī)療的出現(xiàn)?！鄙虾?chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長、上海財經(jīng)大學(xué)原衛(wèi)生政策與管理研究中心主任俞衛(wèi)曾向界面新聞表示，目前在DRG/DIP支付方式改革推行過程中，按疾病復(fù)雜程度的支付定價仍劃分粗糙，在成本控制和最佳療效間醫(yī)生抉擇面臨道德困境。政策能否成功取決于兩個關(guān)鍵因素：一是監(jiān)管，要確保醫(yī)院不能推諉重病患者，不能提供低水平醫(yī)療服務(wù)；二是合理，要確保按疾病復(fù)雜程度定價。
在醫(yī)?；痫w行檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)列表中，南京鼓樓醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院等國內(nèi)知名大三甲醫(yī)院均在列。早在去年，就有廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院因國家飛行檢查組抽查被罰款1億元的消息傳出。當(dāng)時中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾對此表示，不清楚此情況。
此外，有8家民營醫(yī)院也在國家飛行檢查組抽查中被查出了問題，包括石家莊新華常山藥業(yè)血液透析中心、長春圣心積善醫(yī)院、黑龍江長江腎病專科醫(yī)院、濟(jì)南威高腎科醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院、西藏林芝健民醫(yī)院有限公司、林芝濟(jì)民醫(yī)院、西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院。這些民營醫(yī)院背后不乏知名上市公司。
如石家莊新華常山藥業(yè)血液透析中心是上市公司常山藥業(yè)旗下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。據(jù)常山藥業(yè)2022年年報，其將石家莊新華常山藥業(yè)血液透析中心定位為公司設(shè)立的民間非營利性組織。常山藥業(yè)對石家莊新華常山藥業(yè)血液透析中心長期股權(quán)投資額為500萬元。
濟(jì)南威高腎科醫(yī)院則是上市公司威高骨科的控股股東威高醫(yī)療集團(tuán)設(shè)立的。天眼查顯示，濟(jì)南威高腎科醫(yī)院成立于2016年，注冊資本為1500萬元。據(jù)威高骨科2017年至2019年大華會計師事務(wù)所出具的審計材料，濟(jì)南威高腎科醫(yī)院曾由威高醫(yī)療集團(tuán)實際控人陳學(xué)利控制。截至目前，據(jù)天眼查信息，威高醫(yī)療集團(tuán)已不再是濟(jì)南威高腎科醫(yī)院的股東。不過，據(jù)濟(jì)南威高腎科醫(yī)院官網(wǎng)，其仍隸屬于威高集團(tuán)下轄的山東威高醫(yī)療控股有限公司。實際上，濟(jì)南威高腎科醫(yī)院早在2018年就因超出核準(zhǔn)登記的診療科目項目開展診療活動，被當(dāng)時的濟(jì)南市衛(wèi)生和計劃生育委員會罰款1000元。
武漢亞洲心臟病醫(yī)院則是被稱為中國最大心臟?？漆t(yī)院。2011年武漢亞心被傳出擬赴港上市，目前或籌資數(shù)億美元。公開資料顯示，武漢亞洲心臟病醫(yī)院屬于香港亞洲醫(yī)療是國內(nèi)大的心血管?？七B鎖集團(tuán)，除武漢亞洲心臟病醫(yī)院外，香港亞洲醫(yī)療旗下還包括新疆亞心心血管病醫(yī)院、武漢江城亞心醫(yī)院等多家?？漆t(yī)院，此前該集團(tuán)還在日本收購一家心血管中心，總床位數(shù)接近3000張。
西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院則則是A股上市公司國際醫(yī)學(xué)旗下核心醫(yī)院。2022年年報顯示，西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院實現(xiàn)收入16.19億元，較上年同期下降1.51%，凈利潤7.69億元，較上年同期下降42.45%。2022年也是西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院啟動DRG醫(yī)保結(jié)算的第一年。在年報中，國際醫(yī)學(xué)自稱，全力推進(jìn)DRG核算體系，強化醫(yī)保質(zhì)控。不過，由國家飛行檢查組抽查可知，國際醫(yī)學(xué)在一部分DRG核算項目的操作并不誠實。
黑龍江長江腎病?？漆t(yī)院則由中信集團(tuán)與中信證券投資。天眼查顯示，黑龍江長江腎病?？漆t(yī)院成立于2010年，注冊資本為2500萬元。其控股股東是北京長生眾康醫(yī)院管理有限公司。北京長生眾康醫(yī)院管理有限公司則又由寧波長生眾康醫(yī)院管理有限公司控制。追溯最終股權(quán)均是由中信產(chǎn)業(yè)投資基金管理公司控股。在2023年3月8日，黑龍江長江腎病?？漆t(yī)院又因違法《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》被哈爾濱市醫(yī)療保障局給予違法金額1倍的罰款為47.46萬元。
天眼查顯示，長春圣心積善醫(yī)院成立于2017年，注冊資本2100萬元，股東是張樹祥和張卓然；西藏林芝健民醫(yī)院有限公司成立于2013年，注冊資本1000萬元，股東是宗仁輪、喻春和陳小艷；林芝濟(jì)民醫(yī)院則是林芝市濟(jì)民醫(yī)院有限公司旗下，林芝市濟(jì)民醫(yī)院有限公司注冊資本3000萬元，成立于2017年，股東是向志勇、向雪松。
近年來，中國在醫(yī)療保障體系方面的制度建設(shè)正在逐步完善。通過醫(yī)保藥品目錄全國統(tǒng)一、深化DIP/DRG 支付方式改革、推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺構(gòu)建、完善異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)藥價格監(jiān)測政策等舉措，推動國內(nèi)醫(yī)療事業(yè)縱深發(fā)展。
其中，基于2021年11月發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，2022年至2024年間將全面推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革工作。以DRG/DIP為代表的醫(yī)保支付工具落地后，針對醫(yī)保覆蓋的病種和患者，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加關(guān)注提升病種難度、優(yōu)化治療方案、降低治療費用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和運營體系提出了更高的要求。
2022年，除了國家飛檢外，31個省份開展了省級飛檢，覆蓋了未接受2022年度國家飛檢的省份。全年省級飛檢共檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2413家，追回醫(yī)?；?9.8億元，處行政罰款1.6億元，處違約金等1.5億元。
