每經(jīng)記者：張祎 每經(jīng)編輯：馬子卿
自2020年起在全國多地呈現(xiàn)井噴式發(fā)展以來，惠民保受到廣泛關(guān)注。截至2022年底，全國共上線246款惠民保產(chǎn)品，覆蓋29個省份，總參保人次達到2.98億，累計保費規(guī)模達到320億元，勢頭相當(dāng)強勁。
然而，惠民保的發(fā)展也并非一帆風(fēng)順。在實踐中，不同地區(qū)的惠民保產(chǎn)品發(fā)展有所差異，部分地區(qū)出現(xiàn)參保率不足、賠付率不均等問題，對惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展和高質(zhì)量發(fā)展形成挑戰(zhàn)。
惠民保在發(fā)展過程中為何會出現(xiàn)市場分化？普惠性和商業(yè)可持續(xù)性之間怎樣平衡？在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中如何發(fā)揮更大的作用？日前，圍繞一系列問題，《每日經(jīng)濟新聞》記者（以下簡稱“NBD”）專訪了武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院副院長、健康經(jīng)濟與管理研究中心執(zhí)行主任王健教授。
武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院副院長、健康經(jīng)濟與管理研究中心執(zhí)行主任 王健
圖片來源：受訪者
王健表示，惠民保的本質(zhì)是普惠型商業(yè)健康險（以下簡稱“普惠險”），與傳統(tǒng)商業(yè)健康險相比，具有政府規(guī)范支持、價格親民、銜接醫(yī)保、擴展待遇、百萬賠付等特征，是我國目前發(fā)展態(tài)勢最好的商業(yè)健康險之一，也是我國商業(yè)健康保險在探索社商融合機制的道路上邁出的重要一步。
不過，他同時也指出，普惠險目前主要發(fā)揮的功能主要集中在藥品費用補足部分，但在服務(wù)補足部分仍缺乏機制創(chuàng)新。對于重特大疾病的多層次醫(yī)療保障，除了費用的償付外，還涉及如何通過資金的杠桿作用“撬動”和“聯(lián)結(jié)”疾病的全生命周期保障。
有望成為“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革中的創(chuàng)新支付杠桿
NBD：據(jù)您觀察，惠民保產(chǎn)品的出現(xiàn)對我國構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系起到了怎樣的作用？目前是否還存在短板？
王?。?/strong>普惠險作為多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)，是通過市場經(jīng)濟調(diào)節(jié)的手段來彌補基本醫(yī)保的效率不足。
目前，普惠險主要對基本醫(yī)保未能覆蓋的自費部分以及覆蓋過后還需參保人自付的部分費用進行二次償付，且大多制定相應(yīng)的特藥清單，對國家基本醫(yī)保目錄進行藥品費用補充，這均體現(xiàn)了商業(yè)健康保險在對接基本醫(yī)保待遇保障時的機制互融，發(fā)揮了其功能定位中的費用補足部分。
但在服務(wù)補足方面，普惠險仍缺乏機制創(chuàng)新。面對新的健康大環(huán)境，商業(yè)健康保險的核心競爭力并非讓參保人在基本醫(yī)療保險之外再繳一份錢，形成另一個基金池來支持賠付，而是應(yīng)該采用人口健康管理（Population Health Management）的理念和相應(yīng)的保險技術(shù)，串聯(lián)參保人全生命周期健康管理鏈條上的每個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)服務(wù)一體化，提高和改善參保人的健康水平。
NBD：我們該如何理解普惠險參與參保人全生命周期健康管理的重要性？
王?。?/strong>對于重特大疾病的多層次醫(yī)療保障，除了費用的償付外，還涉及如何通過資金的杠桿作用“撬動”和“聯(lián)結(jié)”疾病的全生命周期保障，其中包括橫向保障和縱向保障兩個方面。
首先，從橫向保障來看，主要集中在疾病診療環(huán)節(jié)，通過納入更多的創(chuàng)新療法，提高患者的用藥可及性和可負(fù)擔(dān)性，使得普惠險有望成為“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革中的創(chuàng)新支付杠桿。當(dāng)“基本醫(yī)保+商?！蹦Ｊ匠蔀楦鼜娪辛Φ闹Ц斗綍r，患者的治療可及性和可負(fù)擔(dān)性提高，更傾向于選擇昂貴的創(chuàng)新療法。
從健康經(jīng)濟學(xué)的角度而言，這些創(chuàng)新療法通常在短時間內(nèi)對患者本人和醫(yī)保都造成更大的財務(wù)負(fù)擔(dān)，但從長期看來，創(chuàng)新療法帶來更好的預(yù)后，減少患者的后遺癥以及因此而造成的再入院、再治療等成本，這反而節(jié)省了醫(yī)保基金的長期支出。
對于臨床醫(yī)生而言，如果有更多機會去學(xué)習(xí)和應(yīng)用當(dāng)下最先進的創(chuàng)新療法，無疑會推動我國臨床診療技術(shù)的進步。對于基本醫(yī)保來說，創(chuàng)新療法更多的臨床實踐也有利于積累更多的真實世界數(shù)據(jù)，增加基本醫(yī)保準(zhǔn)入時決策的確定性，在一定程度上避免由于缺乏創(chuàng)新療法的價值表現(xiàn)證據(jù)而造成的健康收益損失。
再從縱向保障來看，指的是對疾病發(fā)生發(fā)展的全鏈條周期提供一體化服務(wù)。以罕見病為例，罕見病的診療水平不僅僅體現(xiàn)在用藥方面，在疾病防控階段，就需要對罕見病開展早診早治和機會性篩查，針對高危人群和患者開展生活方式指導(dǎo)，這一階段的干預(yù)的成本效果是最佳的；在醫(yī)療服務(wù)階段，需要加強醫(yī)學(xué)科學(xué)前沿基礎(chǔ)研究、關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)、成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化、醫(yī)藥產(chǎn)品開發(fā)和適宜技術(shù)推廣，建立罕見病和短缺醫(yī)療資源專科聯(lián)盟、罕見病醫(yī)師協(xié)會和診療指南共識；在供應(yīng)保障階段，除了要保障創(chuàng)新療法的正常供應(yīng)，還需要推動宏觀層面的罕見病藥品優(yōu)先審批、臨床急需境外新藥等工作；在康養(yǎng)階段，繼續(xù)支持患者的健康預(yù)后和照護，提高生活質(zhì)量。
但是，由于在基本醫(yī)保的支付下，對于罕見病領(lǐng)域的支付能力有限，沒有足夠的盈利來推動企業(yè)或行業(yè)學(xué)協(xié)會來提供罕見病全鏈條保障，所以亟待創(chuàng)新支付者的加入。
過低或過高的賠付率均不是良性結(jié)果
NBD：目前，一些城市的惠民保產(chǎn)品表現(xiàn)出參保率不足、增長乏力。在您看來，為什么會出現(xiàn)這樣的情況？惠民保產(chǎn)品出現(xiàn)市場分化的原因是什么？
王?。?/strong>與傳統(tǒng)商業(yè)健康險相比，普惠險具有政府規(guī)范與支持、價格親民、銜接醫(yī)保、擴展待遇、百萬賠付等特征。由于各地醫(yī)保管理、歷史數(shù)據(jù)、保障結(jié)構(gòu)和參保情況等因素各異，一部分地市賠付率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，另一部分地市人群受益面及收益深度仍存不足，未來經(jīng)營形態(tài)不確定性較高?；菝癖？沙掷m(xù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)總結(jié)為以下三方面。
一是參保率與“死亡螺旋”。部分地區(qū)惠民保產(chǎn)品參保率較低，會讓保費資金池規(guī)模不足，運營成本不能有效攤薄，保險公司風(fēng)險難以把控，可能將產(chǎn)品引入“死亡螺旋”。同時，惠民保允許非標(biāo)體參保，容易帶來逆向選擇，即醫(yī)療支出風(fēng)險大的人群占比更大。對此，不同城市的惠民保各有應(yīng)對措施，如個人賬戶自動參保、家庭或企業(yè)團體投保等。但精算能力的不足也十分影響保險的風(fēng)險控制水平。
二是普惠性與賠付率。惠民保的普惠特征決定了商業(yè)保險機構(gòu)參與這一項目的當(dāng)前收益比較有限。這就要求保險公司結(jié)合自身的市場策略和償付能力作出科學(xué)安排，不能一味跟風(fēng)承保，且過低或過高的賠付率均不是良性結(jié)果，可能會使民眾獲得感不足，或放大保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。有的城市采用二次補償?shù)姆绞交仡櫺缘卣{(diào)整賠付率，比如天津；有的城市遵循政府制定的既定賠付率標(biāo)準(zhǔn)，比如成都；而有的城市沒有設(shè)定賠付標(biāo)準(zhǔn)，故普惠性與賠付率方面各地都有特色性做法。
三是公信力與信任危機。承諾與信任是保險行業(yè)的基石，也是保險行業(yè)需要跨越的歷史鴻溝。目前仍有接近30%的惠民保產(chǎn)品沒有明確的政府參與或指導(dǎo)，但在宣傳過程中存在文字誤導(dǎo)，可能會再次加深信任危機，甚至影響長遠聲譽。
NBD：惠民保若要實現(xiàn)普惠性和商業(yè)可持續(xù)性之間的平衡，關(guān)鍵點是什么？有沒有一個最優(yōu)解？
王?。?/strong>普惠性和商業(yè)性之間平衡的根本就回到了經(jīng)濟學(xué)中的供需平衡，關(guān)鍵點在于找到一個可行的、符合市場需求和社會公共責(zé)任的平衡點?？傮w來說，平衡普惠性和商業(yè)性需要綜合考慮多方因素，包括市場需求、企業(yè)盈利能力、政府政策支持以及風(fēng)險管理能力等。
首先，我們在產(chǎn)品進行設(shè)計之前，應(yīng)該有一個清晰的定位，就是明確普惠性產(chǎn)品和商業(yè)性產(chǎn)品的定位，確保產(chǎn)品的差異化和針對性。
其次，我們要進行科學(xué)、合理的市場調(diào)研，充分了解被保障群體的需求和購買能力，并且要調(diào)查利益相關(guān)方的意見建議，為產(chǎn)品推廣和定價提供依據(jù)。再通過科學(xué)的風(fēng)險評估模型和合理定價測算，確保普惠性產(chǎn)品的價格合適，既能吸引被保障群體，又能保障保險公司的盈利能力。
再次，要爭取政府的政策支持和社會合作，例如車險的普惠性已經(jīng)很明顯，一方面降低普惠性保險的運營成本，另一方可以共同分擔(dān)風(fēng)險、共享資源。最后，從長遠效益來看，惠民保的管理一定要長期規(guī)劃，科學(xué)論證風(fēng)險，全生命周期的健康管理值得探索，不僅要避免因風(fēng)險集中導(dǎo)致其他損失，更要長遠考慮整個生命周期的風(fēng)險及潛在損失，既有助于保險可持續(xù)運營，又拓寬了惠民流程及范圍。
數(shù)字化轉(zhuǎn)型為惠民保提供更可持續(xù)發(fā)展基礎(chǔ)
NBD：對于惠民保未來可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展，您有哪些建議？
王?。阂皇墙⒖茖W(xué)的風(fēng)險評估模型。保險公司應(yīng)該建立科學(xué)的風(fēng)險評估模型，準(zhǔn)確評估被保障群體的風(fēng)險水平。通過合理的風(fēng)險分析，保險公司可以確保風(fēng)險合理分散，避免陷入不均衡的風(fēng)險池，從而降低可能的賠付壓力。
二是推動數(shù)字化和智能化轉(zhuǎn)型。利用先進的科技手段，如大數(shù)據(jù)分析、人工智能和區(qū)塊鏈等，提升保險行業(yè)的數(shù)字化和智能化水平。數(shù)字化轉(zhuǎn)型可以提高業(yè)務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，降低管理成本，為惠民保提供更可持續(xù)的發(fā)展基礎(chǔ)。
三是創(chuàng)新保險產(chǎn)品和服務(wù)。針對“帶病人群”的需求，開發(fā)具有個性化特點的保險產(chǎn)品和服務(wù)。這些產(chǎn)品可以更好地滿足客戶的實際需求，提高購買意愿，促進保險業(yè)務(wù)的增長。
四是要持續(xù)加強推廣宣傳。加大對惠民保的宣傳和推廣力度，讓更多人了解和認(rèn)可普惠性保險的價值。同時，建立更加靈活和便捷的購買渠道，提高保險產(chǎn)品的覆蓋率和普及率。
五是加大政策支持力度。政府可以通過出臺相關(guān)政策，鼓勵和支持普惠性保險的發(fā)展。例如，提供稅收優(yōu)惠、降低監(jiān)管門檻、設(shè)立專項資金等，為保險公司提供更好的營商環(huán)境。
六是加強社商融合與共建。保險公司可以與社會組織、政府部門以及其他企業(yè)合作，共同推動普惠性保險的發(fā)展，共同解決普惠性保險發(fā)展中的問題和挑戰(zhàn)。多層次醫(yī)療保障體系的完善也需要社商融合支撐，才能使基本醫(yī)保定價與補充層次的市場價格有效銜接起來。
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