醫(yī)?；鸾Y算清單（以下簡稱醫(yī)保結算清單）是定點醫(yī)療機構向醫(yī)保部門申請費用結算時提交的數據清單。它既是規(guī)范醫(yī)保結算流程、提高結算效率的基礎單據，也是推進支付方式改革順利落地的重要抓手。
為進一步提升醫(yī)療機構醫(yī)保結算清單填寫質量，筆者把總結的醫(yī)保結算清單填寫的一般原則與大家分享一下，旨在幫助醫(yī)療機構更好地適應支付方式改革，真正實現高質量發(fā)展。不當之處還請大家多多指教。
主診斷選擇
1、主診斷一次住院只能有一個主診斷。
2、主診斷醫(yī)保清單填寫規(guī)范:經臨床醫(yī)生診治確定患者住院主要病因的診斷。醫(yī)保結算清單填寫原則是:消耗醫(yī)療資源最多、對患者生命或健康危害最大、影響住院時間最長的三最原則作為主診斷。需注意的是和病案首頁主診斷的三最原則是有區(qū)別的。這也是焦老所說的:“醫(yī)保結算清單來源于首頁有別于首頁”。
3、除特殊約定要求外，原則上入院病情為4的診斷不應作為主診斷使用。
入院病情是指患者住院時病情評估的情況。將“出院診斷”與入院時病情做比較，入院病情分為四種情況:
（1）有[代碼1]指出院診斷在入院時已經明確的，例如:一患者“肺癌”入院，入院前已經通過穿刺檢查或術后經病理等檢查確定肺癌的。
（2）臨床未確定[代碼2]患者出院在入院時臨床未確定，或入院時為可疑診斷的情況。例如:患者“惡性肝腫瘤不除外”、“肝癌？”或“肝占位”，因缺少相關檢查，無法確定腫物性質的。
（3）情況不明[代碼3]對應的是出院診斷入院時情況不明的。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因為患者入院時處于窗口期或潛伏期，入院時未能發(fā)現，經檢查后發(fā)現的。
（4）無[代碼4]是指住院期間新發(fā)生的，入院時無對應本出院診斷的。例如:患者因肺炎入院，在院期間發(fā)生褥瘡，可依照本條填寫。
4、顱腦損傷患者昏迷時間指患者因外傷所致顱腦損傷導致昏迷的時間，，入院前后昏迷時間需分別計算。令中毒損傷外因需填寫。
5、呼吸機使用時間指患者住院期間通過氣管插管或氣管切開而進行的有創(chuàng)呼吸機使用時間的總和，單位為小時。但需注意不包括無創(chuàng)呼吸機、麻醉期呼吸機的使用時間。
6、原則上手術治療的患者主診斷和主術式應相符。例如:“膽囊結石伴膽囊炎”入院進行膽囊切除術。主診斷:膽囊結石伴膽囊炎，主要手術:膽囊切除術。
7、擇期手術出現并發(fā)癥，主診斷的選擇。
（1）擇期手術前出現并發(fā)癥，根據一般原則選擇主診斷。例如:陳舊性髖關節(jié)置換，術前發(fā)現下肢靜脈血栓，進行下肢靜脈濾器置入及髖關節(jié)置換術。主診斷:創(chuàng)傷后股骨頭壞死或下肢靜脈血栓形成。
（2）擇期手術后發(fā)生的并發(fā)癥，不允許作為主診斷填報。例如:陳舊性損傷髖關節(jié)置換，術后發(fā)生肺脂肪栓塞，進行了氣管插管、呼吸機輔助治療。主診斷:創(chuàng)傷后股骨頭壞死。其他診斷:操作后脂肪栓塞。
8、當住院是為了手術治療和其他并發(fā)癥時，并發(fā)癥作為主診斷。當并發(fā)癥發(fā)生在T80-T88類目中的時候由于在編碼中示意中缺少必要的特性，需要另編碼加以說明。
例如:患者為治療脂肪液化，該切口為結腸術后的并發(fā)癥。主診斷:術后切口脂肪液化T81.4，其他診斷:結腸術后Z98.8，損傷中毒外因:胃腸道術后并發(fā)癥Y83.9。
9、癥狀、體征或不確定情況有相關的明確病因診斷時，明確病因的應該作為主診斷。當病因不明確時，以疾病、體征、癥狀或其他影響健康狀態(tài)的因素作為主診斷。
例如:患者尿常規(guī)顯示尿蛋白入院，出院時候明確診斷慢性腎小球腎炎，則主診斷為慢性腎小球腎炎。
如:患者因為發(fā)熱入院，出院時未確定病因，則主診斷為發(fā)熱。
10、確定有兩個及兩個以上診斷符合主診斷原則，在編碼書中無確定的情況下，應根據三最原則選擇主診斷。
例如:急性心梗伴急性腦梗來院，分別做了心血管造影和腦血管造影。主診斷填寫急性心?；蚣毙阅X梗死。如果心梗又做了支架術，則主診斷為急性心梗。
11、由于各種原因導致手術或者操作未執(zhí)行，主診斷選擇如下:
（1）當針對某種原因導致原診療計劃未執(zhí)行做了相關的診療時，選擇相關診療的疾病作為主診斷，未執(zhí)行的疾病作為其他診斷并將未執(zhí)行的原因作為附加編碼填寫，缺一不可。
例如:膽囊結石伴膽囊炎，擇期進行手術，入院相關檢查，診斷為肺部感染，暫時不宜手術，針對肺部感染進行治療。主診斷:肺部感染。其他診斷:1膽囊結石伴膽囊炎。2因禁忌癥未進行操作。
（2）未做其他診療情況下出院，依舊選擇擬診療疾病作為主診斷并將未執(zhí)行的原因作為其他診斷。
例如:肝癌晚期，患者家屬放棄治療。主診斷依然是肝癌，其他診斷是因病人家屬原因未進行操作。
12、在同一家醫(yī)院急診留觀后入院，并且急診留觀診斷與入院診斷一致時，選擇急診留觀診斷。
例如:患者因食管靜脈曲張破裂出血急診留觀后入院繼續(xù)治療，入院診斷仍然選擇食管靜脈曲張伴出血作為主診斷。
13、患者進行日間手術，后因并發(fā)癥或與日間手術無關入院的主診斷選擇：
（1）因為并發(fā)癥入院的，選擇該并發(fā)癥作為主診斷。
例如:鎖骨上淋巴結活組織檢查，術后出血入院治療。主診斷選擇手術后傷口出血。
（2）住院原因與日間手術無關，選擇本次入院原因作為主診斷。
例如:白內障手術–膽囊結石伴膽囊炎，主診斷選擇膽囊結石伴膽囊炎。
14、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重的部位作為主診斷，同等燒傷程度下，選擇燒傷面積最大的作為主診斷。
例如:下肢三度燒傷12%腹部二度燒傷25%，主診斷選擇下肢三度燒傷。
再例如:上肢燒傷20%下肢燒傷25%，主診斷選擇下肢燒傷。
15、多部位損傷，選擇最嚴重的損傷或主要治療的損傷疾病作為主診斷。
例如:脾破裂、肝挫傷，進行脾切除術。主診斷選擇創(chuàng)傷性脾破裂。
來源 | DRG打工人
編輯 | 符媚茹 何作為
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