根據(jù)醫(yī)囑到藥店購買貼片保險就不賠？法院：保險限制條款不合理，41萬保險金必須賠付

封面新聞記者 宋瀟

5月24日，記者從成都高新法院獲悉，近日法院審理了一起健康保險合同糾紛，依法判決被告某保險公司向原告支付重大疾病醫(yī)療保險金41萬余元。

原告譚先生從2019年1月至2021年1月，連續(xù)三年為自己購買了某保險公司重疾保險產(chǎn)品，保險條款對重大疾病特殊門診治療方式等進行了明確約定。

2020年6月，譚不幸被華西醫(yī)院診斷為膠質(zhì)瘤，經(jīng)過專家論證分析確定治療方案，其中治療方案包括“電場治療”，該治療方案是屬于診療目錄中的方案，但由于華西醫(yī)院暫無電場貼片，醫(yī)生就要求譚先生到藥店購買了電場貼片進行治療，金額共計39萬余元。

而后，譚先生向某保險公司遞交了重大疾病索賠書。不料，某保險公司以“非條款責(zé)任”為由拒絕賠償該部分費用，未賠付金額共計41萬余元。

多次溝通無果后，譚一紙訴狀，把保險公司告到了法院。

高新法院審理認(rèn)為，譚所患疾病為腦部惡性腫瘤，屬于保險條款第7.13條重大疾病范圍?！赌X膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》可以說明電場治療確為腦膠質(zhì)瘤的一種良好的治療手段，且該治療方式非譚先生自行決定，而是由華西醫(yī)院的醫(yī)生出具處方箋載明的治療方式。

該案中，案涉保險條款對惡性腫瘤治療方式采取封閉的方式進行羅列，限制了投保人或被保險人可以獲得的重大疾病治療方式，也沒有考慮醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢，屬于不合理的給付保險金的限制條件。

因此，某保險公司不得以電場治療方法未列入保險條款中約定的惡性腫瘤治療手段而拒絕給付保險金。保險條款并未對特殊門診醫(yī)療費用的內(nèi)容進行明確，參考第7.7條中住院醫(yī)療費用對“治療費”的定義，該院認(rèn)為特殊門診醫(yī)療費用的“治療費”應(yīng)當(dāng)包括以治療疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的合理的醫(yī)療器械使用費，以及消耗品的費用，故電場貼片為進行電場治療所必須的醫(yī)療器械，特殊疾病門診產(chǎn)生的醫(yī)療費亦是譚某治療必然產(chǎn)生的費用。

高新法院作出上述判決，宣判后，保險公司提出上訴，成都中院判決駁回上訴，維持原判。

【如果您有新聞線索，歡迎向我們報料，一經(jīng)采納有費用酬謝。報料微信關(guān)注：ihxdsb，報料QQ：3386405712】